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高血压患者日常该如何管理自己

一、我国高血压的负担

  • 全国2亿高血压患者

  • 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人

  • 每年300万人死于心血管病,其中一半与高血压有关

  • 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关

  • 全国每年高血压医药费400亿元

  • 高血压占慢性病门诊就诊人数的41%,居首位

二、高血压的危害我们不能仅看到冰山一角

  • 血压每升高20/10mmHg,卒中死亡风险或缺血性心脏病死亡风险均增加2倍

  • 我国约50%的心血管死亡是由高血压导致的

高血压是导致心血管死亡的

“无声的杀手”

三、基层(社区和乡村)是防治的主战场

高血压患者日常该如何管理自己?

高血压的检出

  • 高血压通常无自觉症状,但可以使患者发生心、脑、肾等器官损害,导致脑卒中或心肌梗死事件,甚至死亡,故俗称“无声杀手”只有检出高血压,早期预防与治疗,才能保护心脑肾靶器官,降低心血管事件的发生。

  • 高血压的检出是提高人群高血压知晓率、治疗率和控制率(“三率”)的第一步。

  • 对普通人群,尤其是易患人群应加强高血压筛查。

  • 目前,仍以诊室血压作为高血压诊断的依据。

  • 有条件的应同时积极采用家庭血压或动态血压诊断高血压

  • 标准:

    • 家庭血压>135/85mmHg;

    • 动态血压白天>135/85mmHg;

    • 或24小时平均值>130/80mmHg为高血压诊断的阈值

一、社区高血压管理——达标、保护、依从性

高血压的治疗

一、综合评估,根据心血管危险度来决定治疗措施

  • 对初诊患者通过全面询问病史、体格检查及各项辅助检查,找出影响预后的因素;

  • 根据患者血压水平、并存的危险因素、靶器官损害、伴发的临床疾患进行危险分层。

  • 在强调降压的同时,考虑患者总体心血管危险,综合干预其他危险因素和临床疾患,尤其对吸烟、高胆固醇血症、肥胖等危险因素进行综合干预;

  • 对高血压伴糖尿病、冠心病、脑血管病、肾脏病的患者应进行相关治疗;

  • 也要关注高血压患者心率增快对心血管事件的影响。

二、初诊高血压的评估干预流程

三、血压水平的定义和分级

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四、按患者的心血管危险绝对水平分层

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五、非药物治疗

长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石

合理使用降压药是血压达标的关键

  • 非药物治疗有明确的轻度降压效果

    • 肥胖者体质量减轻10kg收缩压可下降5~20mmHg;

    • 膳食限盐(食盐<6g/d),收缩压可下降2~8mmHg;

    • 规律运动;

    • 限制饮酒等。

限盐是预防治疗高血压重要而有效的措施。

六、我国不同年龄段人群食盐摄入量均较高

2007北京市“生活方式疾病综合防治示范社区”项目的调查结果显示:

  • 居民平均每日食盐慑入量为12.1克,不同年龄段人群的食盐摄入量均高于WHO推荐的5g标准

七、高盐摄入与收缩压明显正相关

INTERSALT研究显示:

  • 收缩压随24小时钠盐排泄量的增加而升高

八、盐敏感性是我国人群高血压主要类型

一项针对社区人群盐敏感性高血压的调查结果显示:

  • 在成年高血压病人中盐敏感性患者比例为56.6%,而高血压家族史阳性(FH+)的患者高达60%,显著高于血压正常(NBP)组及高血压家族史阴性(FH-)患者

九、中国人群高血压患病率,随食盐摄入量增加而明显增加

一项纳入名15岁及以上居民的食盐消费量与血压水平及高血压的关系研究显示:

  • 随着食盐消费量的增加,居民高血压患病率而增加

十、高盐饮食显著增加心血管及全因死亡风险

一项纳入13项研究名患者的荟萃分析显示:

  • 高盐摄入增加心血管疾病发生风险17%

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一项纳入2436名的患者前瞻性研究显示:

  • 钠摄入每增加100mmol/24h,冠心病死亡、心血管死亡及全因死亡风险分别上升56%36%22%

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十一、高盐人群血压管理——降压同时注意限盐:控制摄入、增加排泄

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十二、权威指南明确控制钠盐摄入的必要性

权威指南将控盐作为生活方式干预的重要环节,强调了控盐对血压控制的意义。

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十三、增加钠盐排泄的降压药物

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十四、RAAS阻断剂通过减少醛固酮的分泌增加排钠

RAAS系统的异常激活导致血压升高,特定的RAAS系统阻滞剂可逆转RAAS系统的异常激活,减少醛固酮的分泌。

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十五、利尿剂是指南推荐的降压基础药物

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十六、ARB+HCTZ是盐敏感人群的优选

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十七、降压目标——基本目标是血压达标,以最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险

  • 目标血压:一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下;老年(>65岁)高血压患者的血压降至150/90mmHg以下,如果能耐受,可进一步降至140/90mmHg以下。一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以再适当降低。

  • 血压达标的时间:在患者能耐受的情况下,推荐尽早血压达标,并坚持长期达标。治疗2~4周,评估血压是否达标,如达标,则维持治疗;如未达标,及时调整用药方案。对1~2级高血压患者,用药后4~12周达标,对治疗耐受性差或高龄老年人达标时间可适当延长。

十八、降压目标:2016年加拿大高血压指南更新——强化降压获益思考?

  • 这次更新后的指南有5点值得关注:

    • 1. 血压测量工具首选全自动血压计;

    • 2.检测血脂参数不再强调空腹采血;

    • 3. 对于不具有高血钾危险因素的患者,增加饮食中钾摄入有助于降低血压;

    • 4. 伴稳定性心绞痛的高血压患者(无心衰、心梗或冠脉旁路手术病史者),β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂均可作为初始治疗选择;

    • 5. 新指南中最值得关注的是将不久前结束的SPRINT研究结论引入该指南,推荐将≤120 mmHg作为部分高危患者(如年龄≥75岁者)的降压目标值。

  • 但是在获取更多证据之前,SPRINT研究尚属于孤立证据,将其结论引入本指南未免过于草率,并且为临床实际操作也增加了复杂性。对此,在我国高血压指南修订时需要慎重考虑。

十九、国内外指南均推荐一般患者需达标<140/90mmHg

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二十、用药原则

  • 小剂量开始:采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小。对2级以上的高血压患者,起始也可以用常规剂量。

  • 尽量用长效药:长效药的优势在于可减少血压波动,改善患者的依从性,改善清晨血压。为了有效地防止靶器官损害,要求每天24小时内血压稳定于目标范围内,积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物。

  • 联合用药:为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用2种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。

  • 个体化治疗:根据患者具体情况选用适合该患者的降压药。

二十一、常用降压药物

  • 常用的降压药物主要有以下5类:钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、噻嗪类利尿药、β受体阻滞剂。

  • 基层降压药的选择原则:安全有效、使用方便、价格合理和可持续治疗

二十二、第6类常用降压药物:固定复方

  • 固定低剂量复方制剂:优点是使用方便,依从性好。我国传统固定复方制剂有明确的降压作用且价格低廉,可作为基层①建议血压水平<160/100mmHg,或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗对血压水平>160/100mmHg,或血压水平高于目标血压20/10mmHg的高危患者,可起始用小剂量联合治疗或复方制剂。

  • 优先推荐以下前6种联合方案:

    • ①二氢吡啶钙拮抗剂和ACEI;

    • ②二氢吡啶钙拮抗剂和ARB;

    • ③ACEI和小剂量噻嗪类利尿剂;

    • ④ARB和小剂量噻嗪类利尿剂;

    • ⑤二氢吡啶钙拮抗剂和小剂量噻嗪类利尿剂;

    • ⑥二氢吡啶钙拮抗剂和小剂量β受体阻滞剂。

二十三、降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考

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注:A:ACEI或ARB;B:β阻滞剂;C:钙拮抗剂;D:利尿剂;F: 复方制剂

ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARB:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂;α:α阻滞剂

治疗中血压未达标,可原药加量或加另外一种药

随访管理

长期随访,了解降压效果和不良反应。根据血压是否达标确定随访管理级别,推进社区规范化管理。

  • 血压达标者每3个月随访1次;

  • 未达标者每2~4周随访1次;

  • 血压未达标的,及时调整治疗措施,可增加原用药的剂量,或加用小剂量其他种类降压药,或开始联合治疗或复方制剂。

加强高血压患者教育

  • 强调高血压患者的自我管理,鼓励开展家庭自测血压,提高治疗的依从性。

  • 对公众、高血压易患人群进行健康教育,预防、延缓高血压的发生。

长期药物治疗应考虑患者的经济承受力

  • 我国经济发展不平衡,降压药物的应用是长期甚至是终身的,医生要充分考虑到治疗的长期性和患者的经济承受能力。

  • 降压药选择的范围很宽,应根据病情、经济状况及患者意愿,选择适合的治疗药物。

一、亚洲地区高血压合并LVH患病率高

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二、LVH增加心律失常风险

一项纳入12项研究的meta分析显示:

合并LVH的高血压患者室上性和室性心率失常发生风险增高约2倍

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三、LVH增加心血管事件风险

一项研究,纳入ARIC研究队列中6959 例男性和8568例女性患者

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四、LVH增加脑血管事件风险

一项队列研究,共纳入2363例无心血管疾病史的初治高血压患者

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五、LVH增加全因死亡风险

一项观察随访研究,共纳入1716例基线时进行可靠的ECHO检查的受试者

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六、LVH增加高血压患者CKD进展风险

一项回顾性队列研究,共纳入18,510例高血压患者

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七、不同降压药逆转LVH的作用有所区别

一项荟萃分析,纳入80项应用不同降压药物的双盲随机对照试验,评估不同类型的降压药物对LVH的影响,校正治疗时间和舒张压

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小结

  • 经专家讨论,更新或强调的主要内容如下:

    1. 加强血压测量,把高血压患者从人群中检测出来,提高高血压知晓率;

    2. 鼓励开展家庭自测血压,稳步推广使用经国际标准认证的合格的上臂式自动(电子)血压计,逐步代替水银血压计;

    3. 对高血压患者进行综合评估,根据心血管危险度(低、中、高危)来决定治疗措施,强调降压的同时,要干预其他危险因素;

    4. 长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石,合理使用降压药是血压达标的关键;

    5. 根据当地实际情况,选用合适的降压药;

    6. 推荐使用长效降压药、联合治疗或复方制剂,有利于血压达标;

    7. 随访中根据血压是否达标决定随访频率:血压达标者每3个月随访1次,未达标者每2~4周随访1次;

    8. 对公众、高血压易患人群进行健康教育,预防高血压的发生;对高血压患者进行教育,提高治疗的依从性;⑨强调高血压患者的自我管理;推进社区规范化管理。

    • 高血压防控是社会系统工程,需要政府、学会(专家)、基层共同努力。广大基层是高血压防治的主战场,提高高血压“三率”的关键在基层。

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